Introduction à la prise en charge des personnes souffrant de maux de tête.
Les céphalées représentent une des douleurs les plus répandues dans la population mondiale, avec un impact socio-professionnel important. Il était ainsi estimé qu’en 2016 plus de trois milliards de personnes avaient souffert de céphalées.
Aux USA, c’est la 5ème plainte la plus courante aux urgences.
Récemment, Dehenna Davison, Ministre Britannique et figure montante du parti conservateur, a démissionné de ses fonctions à cause de céphalées chroniques.
Les céphalées sont ainsi un problème de santé publique et peuvent représenter une demande de prise en charge de la part de nos patients.
De ce fait, il convient d’avoir quelques connaissances afin de pouvoir dépister d'éventuelles pathologies nécessitant une prise en charge en urgence : la céphalée est dite, alors, secondaire. C’est une minorité des céphalées, mais elles existent bel et bien. Dans la littérature, nous retrouvons 0,8 à 1,2% des céphalées qui seraient secondaires et graves.
90 à 95% des patients consultants leur médecin traitant avec comme motif une douleur au crâne repartent avec un diagnostic de céphalée primaire, bénigne.(Prévalence valable pour des soins primaires hors urgence).
Quelles sont les principales céphalées secondaires?
Parmi les principales céphalées secondaires justifiant un avis médical, nous retrouvons, par exemple :
L’hémorragie sous-arachnoïdienne
Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
L’hyperpression intracrânienne
L’hydrocéphalie
La thrombose du sinus veineux cérébral
La dissection artérielle
L’infection médullaire
La vascularite inflammatoire
Pour aider au dépistage de ces pathologies, nous pouvons nous appuyer sur le SNNOOP10 - évolution du SNOOP4 développé en 2003 (Pour Systemic symptoms - Neurologic symptoms - Onset sudden - Onset after age 50 years - Pattern change).
C’est une suite d’items qui se veut être simple et rapide, reposant sur des questions lors de l’entretien :
Symptômes ou signes systémiques : fièvre, frisson, sueurs nocturnes, myalgies, perte de poids
Antécédents de tumeur maligne
Symptômes ou signes neurologiques : y compris changement de comportement ou de personnalité
Diplopie, acouphènes pulsatiles
Début soudain, tel un coup de tonnerre - “A quelle vitesse votre douleur est passée de 0 à 10/10 ? ". L’apparition brutale et l’intensité immédiate à 10/10 est un signe de réorientation immédiate aux urgences
Première céphalée chez sujet d’âge > 50 ans
Changement de design de douleur, chez des sujets connaissant déjà des céphalées
Céphalée positionnelle : aggravée par position debout ou assise
Augmentée par l’éternuement, la toux ou l’exercice
Présence d’un œdème papillaire et ainsi évocation de trouble fugace de la vision, un obscurcissement transitoire visuel, une diplopie ou des défauts de champs visuels
Céphalée progressive avec disparition des périodes sans douleurs et/ou présentation atypique
Céphalée lors de la grossesse ou périnatale
Douleurs oculaires
Céphalée post-traumatique
Etat d'immunodépression, VIH
Abus d’antalgique ou utilisation d’un nouveau traitement avant l’apparition de la céphalée
Nous pouvons aussi évoquer l’examen neurologique des paires de nerf crânien, déjà abordé dans un article précédent et à propos duquel nous avons produit une vidéo. Des tests positifs dans un contexte de céphalées doivent nous alerter.
Comment classifier les céphalées primaires?
L’ICHD-3* (International Classification of Headache Disorders) est une publication majeure pour la classification des céphalées, leur diagnostic et leur compréhension.
Sa lecture est fastidieuse et le comité, lui-même, conseille d’y revenir de manière partielle et répétée lorsque cela est nécessaire. Ce document a été traduit en français et est disponible facilement.
On y retrouve les céphalées pour lesquelles nous pouvons proposer un accompagnement : les migraines, les céphalées par abus médicamenteux, les céphalées de tension, les céphalées cervicogéniques et les céphalées secondaires à une dysfonction temporomandibulaire.
*L’ICHD-3 permet de donner des catégories mais de nombreux patients sortent des cases de l’ICHD-3, particulièrement ceux ayant des céphalées chroniques. Il est à noter que les critères diagnostiques évoqués sont valables pour les formes typiques mais que de nombreuses formes atypiques existent d’où le terme de « probable » dans la classification.
Il s’agit tout d’abord de se familiariser à les reconnaître, émettre des probabilités sur leur nature afin d’élaborer des stratégies susceptibles d’accompagner les personnes en souffrant.
Les critères cliniques seront la topographie de la douleur, son intensité, le type de sensation, les signes annexes et la durée.
Les céphalées de tension :
Elles peuvent, pour les formes typiques, durer par crise de 30 minutes à plusieurs jours, en épisode isolé mais aussi devenir chronique.
Selon l’ICHD, nous devons retrouver 2 critères dans la description de la céphalée : bilatérale, sensation de pression ou serrage (douleurs en casque), une intensité légère à modérée et une absence d’aggravation par les activités physiques de la vie quotidienne.
Mais il ne doit y avoir également ni nausées, ni vomissements, ni photophobie, ni phonophobie.
La prise en charge conseillée à l’heure actuelle comprend de la thérapie manuelle des tissus mous, des manipulations articulaires en complément, des exercices des fléchisseurs profonds cervicaux en priorité, de la relaxation et de la médication par antalgique de palier 1 lors des crises.
Les céphalées cervicogéniques :
Elles peuvent être considérées comme des céphalées secondaires à une dysfonction des articulaires postérieures cervicales. C’est comme si une cervicalgie se répandait à l’hémicrâne ipsilatéral.
Elle est décrite comme suit : hémicasque à départ occipitale non pulsatile avec un déficit de mobilité cervicale.
On les diagnostique en reproduction de symptômes à la pression C0-C3, en retrouvant un déficit musculaire au test des fléchisseurs profonds cervicaux et en retrouvant un déficit d’amplitude d’extension cervicale.
On préconise la thérapie manuelle (manipulation, mobilisation), les exercices et l’activité physique.
Les migraines sans aura :
Plus de 5 crises avant de diagnostiquer des migraines. Puis fréquence égale ou supérieure à 15 jours de douleurs par mois et supérieur à 3 mois pour migraine chronique.
Les crises durent de 4 à 72h. Toujours selon l’ICHD, nous devons retrouver au moins deux des critères suivant : topographie unilatérale, notion de pulsatilité, intensité de modérée à sévère et une aggravation par les activités physiques routinières (marche, mouvements répétés, monter/descendre des escaliers).
Les personnes doivent également rapporter au moins deux manifestations du système nerveux type nausées et/ou vomissements, ainsi que photophobie et phonophobie.
Le traitement est essentiellement médicamenteux et dépendant de la fréquence : par triptan au moment de la crise, mais aussi potentiellement un traitement de fond par bétabloquants, antiépileptiques ou antidépresseurs. Les anti-CGRP sont proposés pour la migraine chronique.
La littérature moderne tend à montrer que la mise en place d’activité physique aérobie formerait un bon complément en abaissant probablement les seuils de déclenchement et en stimulant les mécanismes descendant d’inhibition de la douleur.
Il semblerait que la thérapie manuelle dans la région cervicale pourrait être une option "court termiste" avec un accompagnement de réduction de médication.
Enfin, il y aurait à travailler sur l’hygiène de vie de la personne : stress, sommeil, alcool, cigarettes etc…
Les céphalées secondaires à une dysfonction temporo-mandibulaire :
Céphalées dans la région temporale, modulée par l’utilisation de la mâchoire (serrage, mastication, élocution, bâillement, déglutition). On diagnostique également en provoquant les douleurs caractéristiques par palpation de la région temporale et/ou par l’ouverture passive ou active maximale de la mâchoire, par des diductions ou des propulsions.
Le traitement conseillé est composé de thérapie manuelle et d’exercice de la région, ainsi que d’éducation quant au comportement de la mâchoire.
Les céphalées par abus médicamenteux :
Nous devons retrouver une histoire de céphalées avant la mise en place du cercle vicieux de la prise de médicaments, chez une personne présentant une sur-utilisation sur plus de 3 mois d’un ou plusieurs médicaments proposés lors d’une crise de maux de tête : 10 opioïdes / Triptans en 1 mois dans le cadre des migraines et 15 antalgiques simple / AINS en 1 mois dans le cadre d’autres céphalées.
Le sevrage est efficace dans ces cas, même s’il n’est pas forcément évident. Il peut s’accompagner d’une aide psychologique, d’un traitement complémentaire comme la kinésithérapie évoqué dans les cas précédents.
Ayons en tête que plusieurs céphalées peuvent coexister et que le diagnostic sera probable. Les médecins particulièrement compétents dans ce domaine sont les neurologues. Il ne faut pas hésiter à demander à nos patients s’ils en ont déjà vu un, à l’inverse leur dire que cela pourrait être une consultation productive.
En tous les cas, nous pouvons voir que les céphalées sont un problème de santé publique, qu’elles peuvent constituer un handicap et que notre discipline peut proposer un accompagnement supposé efficace selon les types de céphalées.
Cela peut constituer un domaine de compétence particulier.