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Valeurs des tests orthopédiques


Saviez-vous que le test de Jobe, ou “empty can test”, était un test médiocre pour diagnostiquer une lésion du muscle supra-épineux ? Saviez-vous que le test de Lasègue était encore plus médiocre pour vérifier la présence d’une radiculopathie lombaire ?


Bien que ces deux tests nous aient été enseignés en formation initiale, et le sont encore dans beaucoup d’instituts, ils ont pourtant une utilité vraiment limitée pour inclure la présence ou non d’une potentielle pathologie musculo-squelettique.


Les tests orthopédiques que nous utilisons tous les jours sont importants parce qu’ils font partie de notre raisonnement clinique, processus cognitif essentiel qui nous permet d’élaborer la stratégie la plus pertinente pour aider notre patient. Ils sont nécessaires également pour notre communication avec d’autres praticiens mais aussi avec nos patients.

En pratique, ne serait-ce que pour ces questions : pour moi ou pas pour moi ? Urgence ou pas urgence ? C’est peut-être d’ailleurs le plus important ! Cette question anime des débats passionnants dans le champ musculo-squelettique : une fois une pathologie “grave” (en d’autres termes les drapeaux rouges) écartée, est-il vraiment si important de s’attacher à diagnostiquer absolument, ou n’est-il pas plus pertinent de plutôt pronostiquer afin d’aider au mieux le patient dans sa fonction et sa qualité de vie ?[1]


L’erreur médical est la troisième cause de mortalité aux USA[2] ! Parmi ces erreurs médicales on trouve bien évidemment l’erreur diagnostique. En 2009 Schiff et son équipe publie[3] un rapport où sur 583 erreurs diagnostics rapportées, 28% sont considérées comme majeures, 41% comme modérées et 31% comme mineures. Une part non négligeable de ces erreurs seraient dues à des erreurs d’appréciation du clinicien (32%) lors de son raisonnement clinique, ainsi que lors de l’examen clinique (10%).


Afin d’améliorer notre précision clinique, de diminuer nos biais cognitifs, il est préférable de s’armer de tests ayant de la valeur. Valeur qui aura été donnée grâce à des études de haute qualité méthodologique.



Sensibilité et spécificité


Un test peut être excellent pour inclure une pathologie, mais médiocre pour l’exclure. Ainsi il sera pertinent s'il est positif mais il ne nous donnera que très peu d'informations s’il est négatif. Et inversement.

Il faut ainsi être en capacité de déterminer le volume d’erreur que le test produit sur une population malade (qui a préalablement été diagnostiquée par une référence), le volume d’erreur que le test produit sur une population dite saine. En d'autres termes sur une population malade, combien obtiendra-t-on de faux négatifs, combien de malades vont passer entre les mailles du filet ? C’est la sensibilité du test.

Sur une population non malade, combien obtiendra-t-on de faux positifs, combien de personnes vont obtenir un test positif alors qu’ils sont sains ? C’est la spécificité du test.

Grâce à cela, nous pouvons évaluer les risques générés par un test de produire des faux positifs et/ou des faux négatifs.


Pour obtenir ces valeurs, des études sont effectuées où le test est comparé à un gold standard (le moyen déterminé à l’heure actuelle comme étant le plus fiable pour une pathologie), un standard de référence (défini comme moins fiable) ou des critères de référence (approximatif) dans une population saine ou atteinte. Malheureusement bien que la recherche soit cruciale, elle peut être de mauvaise qualité. Ainsi des publications peuvent annoncer des résultats, mais lorsque la méthodologie est scrutée, des fragilités et des biais peuvent être détectés. Par exemple, selon la nature de la comparaison. Rien que le fait de comparer un geste physique à une imagerie est en soit biaisé. Ou bien la qualité de la référence à laquelle le test est comparé. Mais aussi la taille de l’échantillon etc...

C’est pour cela que des valeurs clinimétriques très éloignées peuvent être retrouvées pour le même test !

Le test d’Apley par exemple pour hypothétiquement évaluer une atteinte méniscale du genou obtient des valeurs égales à 61% de Se et 70% de Sp dans une étude (Hegedus et collaborateurs) mais 16% de Se et 100% de Sp dans une autre (Pookarnjanamoraka et collaborateurs).

Un score a été ainsi mis en place, le QUADAS[4] (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies), composé de 14 items et qui évalue la qualité méthodologique d’une étude. Plus le QUADAS se rapproche de 14, plus l’étude est considérée comme de bonne qualité.



Décortiquons ces chiffres et ces notions en revenant à ce fameux Jobe qui obtient des scores assez faibles[5] :


71% de sensibilité : sur 100 personnes ayant une lésion du supra-épineux, seulement 71 personnes sont positives aux tests. 29 faux négatifs ! Si je pratique ce test sur un de mes patients ayant une douleur d’épaule et qui se présente au cabinet, que le test est négatif, il y a 29% de risque que ce soit un faux négatif !


49% de spécificité : sur 100 personnes saines, 49 auront bel et bien un test négatif. Mais il y aura alors 51 personnes ayant un test positif. 51 faux positifs ! C’est à dire que si mon test est positif en cabinet j’ai, de fait, 51% de chance d’être face à une personne saine.

Ce test est-il donc fiable pour mon raisonnement clinique ? Pas vraiment. Il est mauvais pour inclure mais aussi pour exclure cette hypothèse dans mon raisonnement.




Continuons notre exemple avec le test de Lasègue, très aimé des cliniciens, avec les scores clinimétriques les plus “optimistes” [6] :

92% de sensibilité : 8 personnes sur 100 vivants une radiculopathie lombaire seront des faux négatifs, cela peut sembler être assez fiable pour se permettre d’exclure une radiculopathie si le test s’avère négatif puisqu’il y a peu de faux négatifs.



28% spécificité : sur 100 personnes saines, 72 sont susceptibles d’être positifs au test de lasègue. Un nombre considérable de faux positifs. Ainsi si mon test est positif j’ai trop de risque que ce soit un faux positif.



En prenant les données de sensibilité et de spécificité du test de Lasègue, il semblerait que ce soit un bon test pour exclure une radiculopathie lombaire lorsque le test est négatif, mais si mon test est positif ce n’est pas per