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La prise en charge Biopsychosocial


Un peu d’histoire


Lorsque l’on aborde le modèle Biopsychosocial de prise en charge des patients, nous parlons vite de Georges Libman Engel (1913-1999), médecin généraliste et psychiatre. Mais si nous prenons un peu de recul, quasiment 200 ans à vrai dire, l’Abbé Bonnot de Condillac fait déjà émerger les prémices de ce qu’on appellera “la pensée systémique” dans son livre La Théorie des systèmes. Ce mode de réflexion et de définition du réel grandit ensuite essentiellement durant le XXème siècle pour finir par être explicité en 1968, bien que les bases et racines de la systémique soient multiples, par Ludwig Von Bertalanffy (1901 - 1972), biologiste, dans son ouvrage General System Theory. L’émergence de cette théorie est pour beaucoup de scientifique un souffle nouveau pour aborder les problèmes complexes, faire émerger de nouvelles avancées, mais a aussi été visiblement source de confusion et fait l’objet d’énormément de définition et de conceptualisation[1].


Voilà comment nous pourrions synthétiser la pensée systémique : Un système (un phénomène, un événement, une organisation etc…) est une somme désorganisée et non hiérarchisée de sous-systèmes, et dépendante des autres systèmes qui l’entourent. Ainsi tout ce qui se produit par, pour, contre ce système, s’explique par l’existence et l’interaction globale des sous-systèmes qui le composent, et des autres systèmes qui l’entourent. La compréhension de ce qui se produit ne peut donc se réduire à une logique purement rationaliste (que l’on sait, que l’on connaît) de causalité simple et reproductible, alors considérée comme "réductionniste-mécaniste".


Alors que la nécessité de la multidisciplinarité devient une idée prépondérante de la pensée systémique, ce paradigme fut surtout utilisé pour aborder des secteurs très spéciaux (cybernétique, théorie de l’information…), mais Ervin Laszlo, philosophe des sciences hongrois, transcrit en 1972 ce modèle de pensée à l’Humain et fait entrevoir les possibilités pour la médecine[2] [3].

C’est à partir de là que G. L. Engel va penser et développer ce fameux modèle Biopsychosocial[4].


Un nouveau regard


Comme d’autres de ses contemporains, il tente d’avoir un regard critique sur un modèle rationnaliste, cartésianiste, réductionniste qui domine le raisonnement étiologique de l’époque, dit Biomédical : toutes pathologies, plaintes du patient, supposent une origine biologique ou mécanique. Il tente d’en exposer les limites et de penser un modèle qui permettra d’aider encore plus de personnes : “Le point de vue biomédical traditionnel, selon lequel les indices biologiques sont le critère ultime définissant la maladie, conduit au paradoxe actuel, à savoir que certaines personnes dont les résultats de laboratoire sont positifs se font dire qu'elles ont besoin d'un traitement alors qu'en fait elles se sentent assez bien, alors que d'autres qui se sentent malades sont assurées qu'elles sont bien, c'est-à-dire qu'elles n'ont pas de ‘maladie’. Un modèle biopsychosocial qui inclut le patient ainsi que la maladie engloberait les deux circonstances”(Engel, G. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine). Pour ainsi dire, Engel souligne que le modèle est bon, qu’il parvient à expliquer beaucoup d'événements, qu’il permet de soigner beaucoup de gens, mais qu’il est perfectible. Les mailles du filet du pêcheur sont assez étroites pour prendre certains poissons, mais trop larges pour en garder d'autres.


Le modèle biopsychosocial transforme alors le patient-objet, simple machine régis par des équilibres biologiques, physiologiques, mécaniques stéréotypés et dont les déficiences engendreraient la pathologie, en un patient-acteur, être complexe formé par l’ensemble de ses croyances, expériences, connaissances, ambitions, objectifs, craintes, frayeurs, limites, incarné dans un contexte social, un environnement, un monde dont il réceptionne et traite les informations en permanence. Et ce sont tous ces “sous-systèmes” qui vont être impliqués à plus ou moindre mesure dans une modification de sa santé.



Ainsi, le fameux patient dont les résultats de biologie sont “mauvais” alors qu’il rapporte se sentir parfaitement bien, mérite-t-il une étiquette de “malade” que le modèle biomédical était tenté de lui coller ? Et l’autre personne, qui dit ne pas se sentir bien, mais dont l’état qu’il décrit n’est expliqué par aucun marqueur biologique ou mécanique, peut on finalement le considérer comme en réelle souffrance ? On remarque à l’heure actuelle que 25% des consultations à l’hôpital concernent des personnes “malades” sans pathologies sous-jacentes[5]. Comment expliquer cette souffrance avec un modèle de médecine centré uniquement sur le biologique ?


Pas si récent et pourtant encore mal intégré


Bien que ce modèle soit reconnu comme efficace et permettant de bouleverser le mode de prise en charge notamment des affections chroniques, en arrêtant notamment de déposséder les individus de leur santé pour créer des alliances thérapeutiques fortes et efficaces, mettant en lumière également un intérêt socio-économiques avantageux, on remarque que ce modèle reste toujours mal compris ou peu connu des cliniciens mais également mal utilisé par les acteurs de la recherche dans des études aux designs de mauvaises qualités, où le terme biopsychosocial est utilisé à tort[6]. Alors même qu’Engel et ses contemporains critiquaient un modèle centré sur les marqueurs physiologiques, sont remarqués à l’heure actuelle des excès inverses où tout est dirigé vers le psychologique, le social, ou encore et toujours sur du biologique mais caché derrière des termes plus modernes. Nous cherchons par exemple à changer les comportements des sujets, à leur enseigner des connaissances que nous pensons avoir acquises, à leur expliquer le fonctionnement de la douleur à la lumière de nos connaissances en neurosciences. Nous leur prescrivons des exercices parce que nous savons que c’est ce qu’il y a de plus fiable à moyen/long terme ou alors en leur disant qu’ils ne sont pas assez puissants, endurants. Nous les mobilisons, manipulons. Encore une fois, nous pouvons avoir tendance à déposséder l’individu de sa réalité pour le formater à notre réalité de clinicien : quel intérêt de lui expliquer le fonctionnement de la douleur si il n’a pas formulé que cela l’intéressait et l’aiderait peut être à aller mieux ? Quel est l’intérêt de vouloir absolument ré-orienter des comportements si n’a pas été verbalisé au préalable l’idée que cela puisse être impliqué ? Quel intérêt de manipuler un individu qui se sent profondément fragilisé par sa condition ? Quel intérêt d’ordonner à un patient des exercices alors qu’on ne sait pas s' ils vont être faits, ou si c’est pour leur faire croire qu’ils sont fragiles ? Quel intérêt de vouloir strictement les corriger dans leur croyance alors qu’ils nous rencontrent pour la première fois et qu’ils ne nous connaissent pas ? Quels sont les forces de nos propres croyances ? Parvenons-nous, cliniciens, à évaluer nos propres croyances ? Imaginons alors la puissance de celle d’en face, ce qu’elle tient, ce qu’elle maintient.


Quel est l’intérêt de tout ceci, si ce n’est de nous rassurer nous, cliniciens, dans nos connaissances, croyances, techniques, comportements ?

A quel moment accueillons-nous, comme le faisait Engel, nos patient(e)s par un simple mais si concerné “Comment allez-vous ?” pour les laisser nous dire ce qui ne va pas et ce qu’ils aimeraient obtenir pour aller mieux.


Pour mieux comprendre ce modèle, pour prendre en charge du mieux possible les patients qui font appel à nous, pour mieux appréhender toutes les composantes de ce qu’ils sont, il nous faut nous former. Nous remettre en cause. Bouleverser nos croyances et nos acquis pour nous nourrir de la production de connaissance permise par la recherche.



Liste des Références et supports :


Cet article de blog ne prétend pas produire de la connaissance, sa rédaction est permise par la lecture de publications scientifiques, d’articles de blog et d’autres écrits.


Laszlo, E. (1975). The meaning and significance of general system theory. Journal of the society for general systemes research. https://doi.org/10.1002/bs.3830200103


Brody, H. (1973). The Systems View of Man: Implications for Medicine, Science, and Ethics. Perspectives in Biology and Medicine, 17(1), 71–92. doi:10.1353/pbm.1973.0007


Laszlo, E. The Systems View of the World: The Natural Philosophy of the New Developments in the Sciences Paperback – April 1, 1972