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Qu’est-ce que l’exposition graduelle thérapeutique?


L’exposition graduelle


Ce billet de blog est un premier pas facile pour aborder le concept d’exposition graduelle. Outil bien utile, à notre portée, pour aider nos patients souffrant de douleur persistante à reprendre le pouvoir !

C’est la traduction d’un article écrit par Ann-Marie d’Arcy-Sharpe, blogueuse et auteure freelance écossaise, active dans les domaines de la santé mentale et de la douleur chronique, publié pour le compte du blog d’une application de gestion de la douleur, pathway.health “The Pain Relief App”.


L’exposition graduelle allie les connaissances du thérapeute concernant les sciences de la douleur et ses qualités de communicant afin de réassurer ses patient(e)s, augmenter l’alliance thérapeutique, l’accompagner dans l’élaboration d’exercices thérapeutiques ou dans la reprise d’activités.



Avec l’aimable autorisation de pathway.health et de son auteure, merci à eux.



Lien vers l’article : https://www.pathways.health/what-is-graded-exposure-therapy-and-how-can-it-help-chronic-pain/





Qu’est-ce que l’exposition graduelle thérapeutique et comment peut-elle aider à la prise en charge de la douleur chronique ?


L’exposition graduelle aide à faire face à ses peurs de manière progressive. Elle peut être utilisée pour toutes sortes d'anxiétés, mais est souvent employée pour briser le cycle de la douleur en luttant contre les habitudes de peur/évitement qui accompagnent si souvent la douleur chronique.


Peur et évitement

Vivre avec une douleur chronique est difficile, il est donc naturel de chercher à éviter qu’elle empire. On pense souvent que se reposer et éviter les situations qui provoquent la douleur aident leur corps à guérir, alors qu’en fait, c’est l’opposé qui est vrai. Plus nous évitons les activités qui déclenchent la douleur, plus nous y devenons sensibles, et plus notre vie est limitée.


Les patients ont tendance à “catastrophiser” à propos de leur douleur, c’est-à-dire qu’ils commencent à s’inquiéter et à imaginer le pire - exemple : “La douleur ne partira jamais”. Les patients peuvent devenir hypervigilants aux sensations physiques et douloureuses. Au fil du temps, le système nerveux devient sensibilisé et conditionné à créer de la douleur en se basant seulement sur des pensées, des ressentis ou des situations.


La peur-évitement devient alors un comportement défavorable, une attitude non adaptée. Certes, éviter les choses qui nous effraient peut réduire la peur à court terme, mais à long terme cela l'aggrave, essentiellement en transmettant au cerveau le message, et en renforçant l’idée que ce que nous avons évité “devait” provoquer de la douleur.





L’évitement dans les situations de douleur chronique peut provoquer une perte de confiance en soi, un isolement social, une baisse de l’activité quotidienne et par conséquent, mène souvent à la dépression et à l'anxiété. Cela nourrit la douleur et les cycles de stress, les muscles deviennent plus faibles, et les activités évitées deviennent de plus en plus difficiles à effectuer pour le corps, et font empirer la douleur chronique.


Cette étude[1] explique que : “ à long terme les comportements d’évitement ont hypothétiquement des conséquences psychologiques (hyperalgésie et dépression), physiques (limitations des performances physiques et syndrome de non-utilisation ( "disuse syndrom") ) , et sociales (incapacité chronique)”. Mais casser ce cercle est possible, et l’exposition graduelle thérapeutique est un outil que les patients peuvent utiliser pour s’aider à le faire.


Qu’est-ce que la Thérapie par l’exposition graduelle ?

La thérapie par l’exposition graduelle combine des techniques des thérapies cognitives et comportementales pour provoquer un recyclage, un reconditionnement du cerveau, lui apprendre qu’il n’a pas besoin de générer de la douleur en réaction à des situations spécifiques et à des mouvements. Pour la douleur chronique, cette exposition graduelle est généralement effectuée en faisant vivre la situation, c'est-à-dire en mettant le patient face aux situations qui l’effraient, plutôt qu’en utilisant l'imagination ou la visualisation comme lors de l’imagerie motrice graduelle.


Cela casse l’association que le cerveau du patient a construite entre une peur et un mouvement spécifique, en introduisant doucement le mouvement qui était jusqu’alors évité. Avec cette introduction douce, le cerveau génère une information plus positive en retour, il montre que le mouvement ne provoque pas de douleur et qu’ainsi il n’a pas à être effrayant.

Au fur et mesure que le mouvement est exécuté sur des amplitudes plus importantes et sur un temps plus important, le patient gagne en confiance et le cerveau apprend qu’il peut effectuer ce mouvement sans provoquer aucune douleur.


À partir de là, des situations plus compliquées et difficiles peuvent être abordées. Cette étude[2] explique que “l’exposition s’effectue de manière hiérarchique, en proposant des activités et des exercices de plus en plus effrayants”.



Les étapes de l’exposition graduelle


- Education aux neurosciences de la douleur :

Avant de pouvoir commencer la thérapie par l’exposition graduelle, il est essentiel de comprendre comment la douleur est créée et pourquoi cette thérapie fonctionne. Il est important de comprendre pourquoi l’évitement est un comportement maladaptatif pour comprendre le besoin de casser ce cercle.


Classiquement, avant de commencer, les patients bénéficieront de quelques sessions pour leur apporter cette connaissance. Non seulement pour les amener à mieux comprendre leur douleur, mais aussi pour connaître la science qu’il y a derrière afin d’augmenter leur confiance en la thérapie et leur donner les outils avant de la commencer. Cette étude[3] indique qu’avant le début de thépeutique “une phase préparatoire intensive d’éducation aux neurosciences de la douleur est requise”.


- Identifier les situations génératrices de peur

La première étape est d’évaluer et de lister les situations évitées à cause de la peur de la douleur. Cela doit être individualisé à chaque personne, plus c’est détaillé mieux c’est. Le thérapeute va généralement guider le patient à travers les différents aspects de la vie pour identifier quelles situations ont été évitées et faire éclore des souvenirs.





- Élaborer une hiérarchie

L’étape d’après est d’ordonner ces activités en partant de celle générant le moins de peur pour arriver à celle qui en crée le plus. Les patients seront encouragés à décortiquer des situations assez générales pour garder des moments plus précis de celle-ci.

L’exposition graduelle aborde la situation la moins effrayante avant de gravir les échelons de la hiérarchie étape par étape. Cela amène le cerveau à s’adapter pour ne pas avoir besoin de réagir à la peur ou de générer une information pour cette activité. Cette approche graduelle produit les résultats les plus optimaux en plus de créer un processus plus gérable par le patient.


- Planifier les expositions

La phase suivante consiste à planifier les expositions, c'est-à-dire à organiser comment chaque activité va être abordée. Par exemple, s’il a été souligné que la marche était une activité générant de la peur, il faudra commencer par mettre en place une marche courte, peut-être avec le soutien d’une personne de confiance et à proximité du domicile pour plus de réassurance. Des marches de plus en plus longues, avec moins de soutien et dans des zones plus éloignées du domicile, pourront être planifiées.


- Exécution des expositions

Il doit y avoir un accompagnement pour guider tout au long du parcours et pour que ce soit le plus graduel possible. On prend une action qui induit le moins de peur possible, on y met une intensité modérée et un temps d'exécution limité. Si la douleur est ressentie, le thérapeute est là pour rappeler qu’elle ne va pas blesser, et si une peur apparaît, on met en place une pause pour se décontracter et recalibrer l’activité. Le temps d'exécution augmente dès que des résultats sur la peur et la diminution de la douleur sont observés.

Cette étude[4] explique que “les patients sont invités à rompre en toute sécurité un cercle vicieux d’inactivité et de déconditionnement en s’impliquant dans une activité contrôlée et limitée dans le temps”.

Cela peut paraître effrayant d’affronter ses peurs mais la confiance grandira au fur et à mesure que les résultats seront constatés; Le patient réalisera qu’il peut faire telle ou telle tâche, et que cette action n’a pas de raison d’être effrayante. Cette étude suggère[5] que “Le thérapeute devrait essayer de diminuer l’anticipation du danger (niveau de menace) de l’exercice en remettant en cause la nature de la peur et le raisonnement sous-jacent, en assurant la sécurité de l’exercice, et en augmentant la confiance par un exercice réussi”.





Le cerveau ne sera pas seulement entraîné loin de la peur et de la douleur, la force des muscles et la forme physique seront augmentées. Parfois une thérapeutique par exposition graduelle est effectuée parallèlement ou constitue une rééducation, particulièrement pour ceux qui ont déjà été victimes d’une blessure.

L’exposition graduelle peut être mise en place en parallèle d’une médication prescrite ou d’autre thérapie comme la méditation pleine conscience. Souvent, la méditation pleine conscience est intégrée à la thérapie parce qu’elle représente un bon moyen de gérer la peur au moment de commencer une activité et de garder un niveau de stress assez bas.



Comment l’exposition graduelle peut aider la douleur chronique

En enseignant que l’activité jusqu’alors évitée n’a pas besoin de causer de la peur, la peur peut être éliminée et avec cela entraîner une réduction de la douleur et des symptômes associés. Au lieu de fuir des situations, elles seront confrontées tête haute et en confiance.


L’exposition graduelle va aussi aider les patients à comprendre que même s' ils ressentent de la douleur, elle ne va pas les endommager et qu’ils n’ont pas besoin d’en avoir peur. Cette étude[6] indique que “les patients reçoivent un renforcement positif pour exécuter des activités effrayantes et utiliser des stratégies d’adaptations bénéfiques”.





Cela veut dire qu’il y a encore de la capacité, que l'avenir est envisageable, que l’activité professionnelle peut être continuée, que la vie peut être vécue avec confiance, sans peur ni douleur. Dès que la thérapie commence à montrer des résultats, les patients sont encouragés à mettre en place des objectifs clairs dans le but de maintenir la motivation et faire en sorte qu’ils aient le sentiment d’avoir toujours les cartes en main. Cela peut vraiment changer la vie et les bénéfices paraissent persister à long terme, même si la recherche continue. Cette étude[7] a trouvé que “L’exposition graduelle additionnée à de la thérapie manuelle est distinctement supérieure à de la thérapie manuelle seule pour maintenir des résultats sur les comportements de peur-évitement et la capacité physique à long terme”.



Les résultats positifs sont généralement classés en 4 catégories :


- Habituation : Lorsque la peur induite par une situation diminue à mesure que le patient répète l’action.

- Extinction : Lorsque la peur est diminuée voire supprimée quand le patient fait face à une situation tête haute, le cerveau a appris qu’il n’était pas nécessaire de provoquer de la douleur ou de la peur quant à cette situation.

- Auto-efficacité : Le patient gagne en confiance, il réalise qu’il peut faire face à des situations qu’il a évité, qu’il a retrouvé en capacité fonctionnelle.

- Traitement émotionnel : le patient a appris à considérer ses douleurs et peurs avec des émotions plus saines; il a gagné en connaissance fondamentale quant à sa douleur chronique et à comment l’interpréter.



L’exposition graduelle est donc une manière de remettre les patients en mouvement avec sérénité. L’objectif est d’atteindre les potentiels circuits de conditionnement à la douleur qui précipitent le système dans son anticipation du danger. On pourrait peut être vulgariser tout cela en se disant que c’est une manière de reprogrammer le système nerveux dans ce qu’il produit face à la réception de certaines informations. Notre système nerveux est anticipatif, il élabore des hypothèses avec les “connaissances” qu’il a accumulées, si celles-ci sont partiellement ou totalement erronées, les hypothèses seront forcément mal posées.



Merci pour votre lecture,


Article original d' Ann-Marie d’Arcy-Sharpe, reproduit avec son autorisation par Jehan de Chaillé.



Références

[1] Journal of orthopaedic & sports physical therapy, Steven Z. George PT., PHD., Giorgio Zeppieri JR., (2009), “Physical Therapy Utilization of Graded Exposure for Patients With Low Back Pain”

[2] Steven Z. George, PT, PhD, Virgil T. Wittmer, PhD, Roger B. Fillingim, PhD, Michael E. Robinson, PhD, (2010), “Comparison of Graded Exercise and Graded Exposure Clinical Outcomes for Patients With Chronic Low Back Pain”

[3] Manual Therapy, Jo Nijs, Enrique Lluch Girbes, Mari Lundberg, Anneleen Malfliet, Michele Sterling, (2015), “Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories”

[4] Psychology Research and Behavior Management, Daniela Roditi, Michael E Robinson, (2011), “The role of psychological interventions in the management of patients with chronic pain”

[5] Nijs J, Lluch Girbés E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Man Ther. 2015 Feb;20(1):216-20. doi: 10.1016/j.math.2014.07.004. Epub 2014 Jul 18. PMID: 25090974.

[6] Journal of orthopaedic & sports physical therapy, Steven Z. George PT., PHD., Giorgio Zeppieri JR., (2009), “Physical Therapy Utilization of Graded Exposure for Patients With Low Back Pain”

[7] Ariza-Mateos MJ, Cabrera-Martos I, Ortiz-Rubio A, Torres-Sánchez I, Rodríguez-Torres J, Valenza MC. Effects of a Patient-Centered Graded Exposure Intervention Added to Manual Therapy for Women With Chronic Pelvic Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2019 Jan;100(1):9-16. doi: 10.1016/j.apmr.2018.08.188. Epub 2018 Oct 9. PMID: 30312595.

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